所属区 街

家庭住 址

联系电 话

健康状 况

是否有农村承包土地

家庭人口

家 庭

人 员

基 本

情 况

（零就业家庭、单亲家庭及赡养大病人员填写）

姓名

性别

身份证号

与本人

关系

健康状况

目前

状况

收入来源

月收入（元）

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家庭月总收入（元）

家庭月人均收入（元）

本人申请日期 ：      年      月      日                                     申请人签字：

申请人员类 别

□ 1．4050人员                                 □ 2．零就业家庭人员

□ 3．长期失业者                                □ 4．刑满释放、戒毒康复人员

□ 5．低保家庭人员                              □ 6．需赡养（抚养）患重大疾病直系亲属的人员

□ 7．单亲家庭人员                              □ 8． 残疾人

□ 9．退役军人中的就业困难人员                  □10．毕业一年后未就业高校毕业生

□11．按照国家及本市有关规定可以认定为就业困难的其他人员

社区（村）意 见

    按照《天津市就业困难人员认定办法》要求，经初审，该人符合                            人员认定条件，拟同意认定就业困难人员。          审核人（签字）：                                                          社区（行政村）工作站盖章：  

                                                                                                                                                                                                                         年         月         日

街道乡镇就业服务机构意 见

           按照《天津市就业困难人员认定办法》要求，经复核，该人符合                            人员认定条件，拟同意认定为就业困难人员。        审核人（签字）：                                                                      街道（乡镇）公共就业服务机构盖章：

                                                         负责人（签章）：                                                                                                                          年         月         日

区人社局意 见

按照《天津市就业困难人员认定办法》要求，经审核，该人符合                            人员认定条件，同意认定为就业困难人员。  审核人（签字）：                                                  区人社局盖章：

负责人（签章）：                                                                                                                           年    月    日